肩关节是人体活动范围最大的关节,也是最不稳定的关节。手术治疗肩关节及其周围组织疾病的疗效不仅与损伤严重程度、手术方法有关, 还与术后康复密切相关。术后渐进、安全、全面、有效的康复治疗是手术后肩关节功能获得最大程度恢复的重要保证。

    下面的康复指南，适用于肩关节镜检查术、肩袖损伤、凝肩、肩峰撞击综合征、肩锁韧带断裂、肩胛骨骨折、锁骨远端骨折、肱骨近端骨折、人工肩关节置换术等肩部创伤术后。

    文末有部分疾病的康复计划可供下载，各位患者可遵循计划表上的方案进行康复治疗。

    提醒：因病情有个体差异，具体康复计划请听从医师建议。

一 、康复治疗计划的特性
　　　个体化的康复治疗  因患者术前体能状态、损伤程度、手术当时情况、术后恢复的程度及对康复计划的配合程度等众多因素，有效的康复治疗计划需要按实际情况为患者“量身定做”。
　　　强调功能性活动的表现  观察特定的日常功能活动例如梳头、个人卫生、进食、开顶柜门等，能反映出肩关节术后的综合功能。恢复到一定能力后，将治疗方式逐步转向功能活动训练为主。
　　　重视本体感觉功能的再训练  本体感觉功能健全与否，对于动作完成、动作质量有着极为重要的影响。
　　　康复计划设计  恢复初期，避免过于激进的治疗强度，以免使肩袖肌群愈合缓慢、肩关节稳定度以及功能下降；除特殊情况外，过久的制动则容易导致关节的粘连。

二、康复治疗计划的组成
　　　1. 药物治疗
　　　2. 物理疗法  术后初期冷疗。恢复期的热疗、电疗。尤其在运动治疗前，尽可能先期进行热疗。若运动治疗时强度较大，训练后可适时冷疗。
　　　3. 运动疗法  进程以被动活动开始，逐步加入协助-主动活动，最终进展到主动活动。治疗方式从关节活动开始，逐渐加入日常功能活动。中后期进行适当的牵拉活动以及肌力训练。

三、康复治疗方案
　　　肱骨近端骨折术后康复十分重要。如果骨折固定牢固，康复应尽早进行。
　　　基本的康复流程是3阶段康复系统，由Hughes和Neer最早[1]提出。第一阶段是术后1～6周，患者主要进行被动辅助锻炼；第二阶段是术后7～12周，主要进行主动和早期抗阻锻炼；第三阶段是术后12周后，主要进行肌肉力量恢复锻炼。
　　　训练之前患肩热敷有助于提高效果。训练早期可以使用镇痛药物，以帮助缓解疼痛和增加伸展范围。实施这一训练方法要根据骨折类型，稳定程度，骨折治疗方法和患者的耐受程度有所不同，建议在康复医生的指导下进行。
　　
　　第一阶段：（1～6周）  患者肩关节在休息时固定于中立位，以减小冈上肌、小圆肌张力，预防大结节移位。每次活动前可以局部热疗，提高效果。
　　术后24～48小时即可在康复医生的指导下进行肘关节和腕关节屈伸活动。
　　术后1周左右，可进行肩关节“钟摆样运动”，如果骨折内固定坚固，此活动可适当提前，同时可以开始做仰卧位外旋和前屈活动。
　　⑴ 钟摆样活动：患者身体前倾，患肢自然下垂做回旋动作（如图1）。活动范围由小到大，活动量由少到多，一般而言每天3～5次。如患者主动活动疼痛，可辅以相应的止痛治疗以利于康复锻炼。 

      
               A                                   B
图1  A,B.钟摆活动，身体稍前倾，患肩放松，身体带动患肩做顺时针或逆时针旋转活动。
　　⑵ 仰卧位外旋：仰卧位外旋运动，手持木棍在另一只手的帮助下活动。需要注意的是，在肱骨远端和肘部外侧放置叠起的被单或毛巾，以增加患者的安全感。也可以稍稍外展15゜～20°，也有助于训练。
　 ⑶ 仰卧位或坐位前屈：仰卧或坐位，健侧辅助患侧缓慢前屈上举，直到出现疼痛为止(如图2)。
          

               A                                                         B

                  C                                                D
图2  A-D.健侧辅助患侧前屈上举
　　术后8天第一次随访并拆线，之后患肩可以做淋浴。2～4周开始逐渐加上肩后伸运动和等长肌肉收缩练习。
　　⑷ 肩后伸：健侧辅助患侧做被动后伸运动（如图3）。
      
                 A                                                  B

图3 健侧辅助患侧后伸
　　⑸ 等长收缩训练通常在4周左右进行。每次适当用力，坚持5秒钟。每天3次，每次10组，训练肩外旋、前屈、外展、后伸、内旋等肌肉。

　　第二阶段：（7～12周） X线片示肱骨干与大、小结节间有明确骨痂形成后，可根据患者骨折愈合的程度去除吊带，进行主动地前屈、后伸、内旋、外旋活动，鼓励患者应用患肢进行免负重的日常生活，逐渐增加肩关节肌力和活动范围。此阶段仍须辅助被动活动，目的是增加肩关节活动度。
　　　⑴ 前屈训练：可以在健侧肢体帮助下进行辅助前屈训练，也可进行前屈爬墙训练（如图4）。

    
                    A                                           B
图4  A,B. 前屈爬墙训练
　　　⑵ 外旋训练：肘关节屈曲90°，依靠门或墙角，固定患侧肘关节并身体旋转，带动患肩做外旋运动（如图5）。
         
图5  外旋训练
　　　⑶ 外展后伸训练：患者立于墙角，身体稍倾斜，双手扶墙，做俯卧撑，拉伸肩部（如图6）。

     
                  A                                              B
图6  A,B. 外展后伸训练
　　　⑷ 内收训练：健侧辅助下患肩水平内收（图7）。
         
图7  内收训练
此阶段，也可逐渐加入器械训练（如图8）。

                                                                               
图8  A-E.辅助器械锻炼
　　第三阶段：（12周以后）第三期主要是抗阻力的力量训练，恢复肩周肌肉力量。可使用重物或弹力带进行训练并逐渐恢复日常活动和非对抗性体育锻炼。应向患者强调术后1年功能才会最大恢复。弹力带训练法（如图9）：
 

图9  A-D.张力带训练法

（声明：本文节选自付中国教授、张殿英教授主编的《肱骨近端骨折的外科治疗》）

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康复计划下载链接(由北大人民医院创伤骨科提供)

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