肘关节僵硬是各种原因造成肘关节活动功能丧失的总称[1],肘关节僵硬在临床治疗过程中仍是一个相当棘手的难题,最大程度恢复肘关节功能的前提条件是必须彻底松解[2]。肘关节僵硬的原因复杂多变[3-4],根据病因可分为创伤性和非创伤性两类。创伤性肘关节面破坏可以引起肘关节僵硬、活动受限,同时肘关节外的创伤或关节长期制动也可引起肘关节囊及肘关节周围韧带组织粘连挛缩而限制肘关节活动[5];非创伤性因素包括滑膜炎、骨关节炎、类风湿性关节炎等。

肱骨近端骨折约占全身骨折的4%,在肩部骨折中发生率仅低于锁骨骨折。保守治疗适用于大多数无移位或轻度移位的患者,但可能会带来骨折畸形愈合或不愈合等后遗症。近年来随着各种新型内固定材料在骨折治疗中的应用,肱骨近端骨折的手术率呈上升趋势,然而后遗症并未显著减少。一项系统回顾研究显示,肱骨近端骨折手术后内翻畸形愈合和肱骨头坏死的发生率分别为16.3% 和10.8%,骨不连为3.4%[1]。后遗症的发生率不低于保守治疗。这些后遗症会导致严重的肩关节疼痛及功能障碍,通常需要再次手术矫正以改善生活质量。

成人肱骨上段是原发恶性骨肿瘤最好发的部位之一,也是转移癌的好发部位[1-3]。约95%的肩胛带肿瘤可以施行保肢术,用假体重建肱骨上段的骨缺损[4-6]。恶性骨肿瘤的治疗已经进入了一个比较成熟的阶段,新辅助化疗及广泛性切除的理念已得到广泛推广。保肢手术已成为治疗肢体恶性骨肿瘤的经典方法。新辅助化疗能早期消灭微小转移灶并能缩小原发肿瘤,有利于随后的保肢治疗,还可能通过评估肿瘤对化疗的反应,提供体内化疗敏感性试验的信息。

肩锁关节脱位是常见的肩部损伤,占肩部损伤的9%~16%,多见于活动量大的年轻患者,且男性比例明显高于女性(5∶1)。有文献报道[1],在运动员人群中的发生率高达91%,其中89% 为 RockwoodⅠ型和Ⅱ型损伤,这也是临床上易被忽略和漏诊的原因之一。对于Rockwood Ⅰ、Ⅱ型损伤,多数学者认为应采取保守治疗,而Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型损伤则多主张早期手术治疗。近年来,国内外学者进行了深入的研究,但目前仍缺乏充分的循证依据, 尚无统一的治疗标准,在Ⅲ型损伤治疗方案的选择及不同肩锁关节重建方法的选择方面仍存在较大争议。

肩关节前脱位是临床上最多见的一类关节脱位,文献报道的发生率各不相同,普通人群中每年约为8.2~23.9/100000人[1-3],而在特定人群如军人中每年可高达2.8%[4]。前脱位一旦发生,很容易反复发作。研究显示,患者在20岁以前出现初次脱位,则其复发率超过90%。如20~40岁之间出现初次脱位,则复发率亦高达74%[5]。由此可见,复发性肩关节前脱位好发于年轻人群,这正是人们活动水平最高的年龄阶段,因此会对患者的生活造成很大影响;对于特定人群如运动员或军人来说,这种影响更是十分显著。患者如不及时治疗,往往出现多次复发脱位导致严重的肩关节周围软组织、软骨及骨性结构损伤,从而出现复发脱位后关节炎,使患者长期忍受肩关节疼痛及活动受限等症状[6]。故治疗复发性肩关节前脱位,是临床上重要的课题。

目的 探讨及评价新鲜儿童孟氏骨折新分型指导临床治疗的疗效。方法 采用前瞻性研究方法,对2007年1月至2012年12月收治的125例新鲜儿童孟氏骨折患者,采用孟氏骨折新分型标准进行分型,各分型内患者按门诊号或住院号的单双进行分组:单号为A 组,患者先接受闭合手法复位进行治疗,若闭合手法复位失败则转为手术治疗;双号为B组,患者均接受手术治疗。其中, 属于新分型中Ⅰ型的患者共66例,接受闭合手法复位治疗的共37例(ⅠA 组),接受手术治疗的共 31例(ⅠB组,包括ⅠA组中2例闭合手法复位失败者);属于新分型中Ⅱ型的患者共55例,接受闭合手法复位治疗的共26例(ⅡA组),接受手术治疗的共44例(ⅡB组,包括ⅡA 组中15例闭合手法复位失败者);属于新分型中Ⅲ型的患者共4例,接受闭合手法复位治疗的共2例(ⅢA组),接受手术治疗的共4例(ⅢB组,包括ⅢA组中2例闭合手法复位失败者)。按HSS肘关节功能评分标准对各组患者治疗6个月后肘关节功能的优良率进行统计分析。对于闭合手法复位失败的患者,肘关节功能优良率视为差。结果 125例患者中,9例患者失去随访,116例患者获得随访(随访率92.8%),随访时间9~31个月(平均18.9个月),其中属于新分型Ⅰ型的共61例,新分型Ⅱ型的共51例,新分型Ⅲ 型的共4例;接受闭合手法整复的共60例,接受手术治疗的共75例(包括闭合手法复位失败的19 例)。12例合并桡神经损伤的患者,在桡骨头复位后8~12周均开始恢复。ⅠA 组中优28例,良2 例,可2例,差2例,优良率88.2%;ⅠB组中优25例,良2例,可2例,差0例,优良率93.1%;两组患者优良率比较,差异无统计学意义(P =0.822)。ⅡA 组中优1例,良3例,可5例,差15例,优良率 16.7%;ⅡB组中优34例,良2例,可6例,差0例,优良率85.7%;两组患者优良率比较,差异有统计学意义(P =0.000)。ⅢA组中优0例,良0例,可0例,差2例,优良率0.0%;ⅢB组中优2例,良1 例,可1例,差0例,优良率75.0%;两组患者优良率比较,差异无统计学意义(P =0.400)。结论 以上尺桡关节分离程度为分型依据的新鲜儿童孟氏骨折新分型对指导临床治疗方式的选择有较好的效果,其中属于新分型Ⅰ型者应首选闭合手法复位治疗,属于新分型Ⅱ型及Ⅲ型者,应首选手术治疗。

目的 比较帕瑞昔布及镇痛泵对肩关节镜外科术后早期的镇痛疗效及安全性。方法 选取2011年8月到2012年5月肩关节镜外科手术患者178例,根据患者自主选择分为肌注帕瑞昔布(40mg)组(54例)、自控静脉镇痛泵组(105例)及空白对照组(19例),采用疼痛视觉模拟评分法评估患者术后3d静止相及活动相的疼痛情况,并观察用药组患者术后早期的不良反应情况。结果 在镇痛效果的研究中,用药组患者术后早期的疼痛评分相比于空白对照组患者显著降低,而帕瑞昔布的镇痛效果显著优于镇痛泵,且帕瑞昔布组的不良反应率显著低于镇痛泵组。结论 帕瑞昔布具有高效和安全的镇痛特性,适用于肩外科手术后镇痛。

目的 研究MRI对肩袖损伤诊断的准确性和关节镜检查肩袖损伤的适应证。方法 回顾性分析2007年7月至2010年12月北京大学人民医院创伤骨科行关节镜检查或治疗患者的59例肩部疾病患者,将MRI表现与关节镜检查所见进行对照分析。结果 59例患者中,术前MRI检查明确诊断肩袖损伤36例;经关节镜检查证实肩袖撕裂35例,未见明显撕裂者1例。术前MRI检查未发现肩袖撕裂而关节镜下见撕裂7例,MRI检查与关节镜下均未见肩袖撕裂者16例。MRI对肩袖损伤诊断的敏感性为88.3%,特异性为94.1%,阳性预测值97.2%,阴性预测值69.6%,准确性 86.4%。结论 MRI是诊断肩袖损伤的有效辅助检查手段,但仍存在一定程度的漏诊情况;关节镜检查是诊断肩袖损伤最为可靠的辅助检查手段。

目的 研究关节镜下缝线钢板增强喙锁韧带术治疗肩锁关节脱位的近期治疗效果。方法 2010年3月至2011年3月,在关节镜下使用膝关节韧带重建技术的缝线钢板(德国ASCULAP公司, B′BRAUN)增强重建喙锁韧带(三角韧带与斜方韧带),治疗RockwoodⅢ型9例、Ⅴ型3例新鲜肩锁关节脱位。术后行X线片检查,以美国肩肘关节外科医师(AmericaShoulderElbowSurgeons,ASES)评分法和 Constant评分法评估疗效。术后随访12~18个月。结果 12例患者ASES评分:术前28.7分,术后86.9 分;Constant评分:术前24分,术后91分。治疗组X线片显示,肩锁关节复位良好。术后1年,91.7%(11/ 12)病例获得满意治疗效果,83.3%(10/12)恢复到术前运动水平,仅有1例出现肩锁关节半脱位。结论关节镜下缝线钢板喙锁韧带增强术治疗肩锁关节脱位,早期可以获得满意的治疗效果,术后复位良好,并发症少。

目的 肘关节周围肿瘤切除后骨缺损的重建较为困难。本文回顾在肘关节周围肿瘤切除术后行全肘关节成型假体重建的病例,明确这种手术的疗效、功能及并发症。方法 1998年至 2010年,共有24例高度或低度恶性肿瘤患者在北京大学人民医院接受了肿瘤切除后全肘关节置换术,其中男性14例,女性10例;平均年龄42.6岁。病理诊断:骨肉瘤6例,尤文肉瘤4例,恶性纤维组织细胞瘤3例,骨巨细胞瘤2例,淋巴瘤、滑膜肉瘤、骨的硬纤维瘤各1例,转移癌6例。肿瘤累及肱骨远端12例,累及尺骨近端7例,肱骨远端及尺骨近端均受累5例。骨缺损重建采用定制型绞链式人工肘关节。术后鼓励患者主动活动手部,肘关节制动至伤口愈合后。切除标本进行病理分析确定外科边界,15例广泛切除,9例边缘性切除。对所有患者进行规律随访,记录生存、转移、复发、功能及假体并发症情况。采用Mayo肘关节功能评分(Mayoelbowperformancescorce,MEPS)及肌肉骨骼肿瘤协会(MSTS)功能评分系统评估患者的术后功能。结果 1例患者失随访,其余23例患者均至少随访1年或随访至死亡(平均随访37个月)。在随访期间,11例患者无瘤生存;4例转移癌、1例骨肉瘤及1例尤文肉瘤患者分别死于术后2年内;2例尤文肉瘤、1例恶性纤维组织细胞瘤、1例骨肉瘤发生肺转移以及2例转移瘤患者带瘤生存。6例骨肉瘤中,失随访、死亡、肺转移带瘤生存各1例,其余3例无瘤存活;4例尤文肉瘤中,1例死于肿瘤转移,2例肺转移带瘤生存,其余1例无瘤存活。肿瘤局部复发3例(13%)。6例患者出现并发症,发生率26.1%,包括桡神经牵拉伤1例,伤口不愈合2 例,无菌性松动及假体柄穿出骨皮质共3例。术后MSTS评分:5例关节外肿瘤切除患者平均25分, 18例关节内切除患者平均25.9分。MEPS评分平均80分。肘关节的平均屈伸范围73°(范围:55°~ 105°)。结论 肘部肿瘤切除、人工关节假体重建术可以提供良好的肿瘤学检查结果,并发症发生率较低,术后功能恢复良好。

临床上肱骨近端骨折合并肱骨髁间骨折被称为“漂浮臂”损伤,目前仅有少数的文献报道[1-2]。二者均为关节周围骨折。Neer分型四部分骨折和AO 分型C3型骨折由于骨折粉碎,复位和固定都比较困难。特别是老年患者多数合并骨质疏松,就更增加了治疗的难度。治疗失败会导致骨折不愈合,内固定失效,肩关节和肘关节僵硬以及创伤性关节炎等一系列并发症

肱骨干骨折是临床常见的骨折之一,约占全身所有骨折的1%~3%[1-2]。流行病学研究显示,成人肱骨干骨折的发生率为平均每年14.5/10万人,且从50岁以后开始增加,在 90岁时发生率达到平均每年60/10万人[1]。肱骨干骨折在老年人中多以摔倒所致,在年轻人中多为高能量创伤或穿透伤[1]。

肩袖损伤是导致肩关节功能障碍的最主要原因[1]。肩袖是由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌腱结构。肩袖的功能是在任何运动或静止状态使肱骨头与肩盂保持稳定,维持上臂各种姿势,完成各种运动功能。冈上肌、冈下肌肌腱在止点近侧1~ 1.5cm 范围内是乏血管区,是肌腱近侧端滋养血管的终末端与肌腱大结节止点部来自骨膜滋养血管的交界区域,此处是血供薄弱部位,也是肌腱退化变性和断裂的好发部位。在美国每年大约有450万人因为肩袖损伤而就医,其中超过7 万5千人选择了手术治疗[2]。许多国内、外专家对肩袖损伤的治疗进行了大量研究,但目前对于其手术适应证等问题仍存在争议。因此,肩袖损伤仍是目前骨科运动医学领域研究的难点和热点问题。本文结合近年来国内外相关文献研究, 对肩袖损伤的研究进展综述如下。

近年来,随着对肩关节解剖学的深入研究以及手术器械的改进,详尽的术前计划和手术中较为精确的定位使得肱骨假体的高度和后倾角的确定有了质的改变。但大小结节术中复位不良,术后移位,畸形愈合或吸收坏死仍然存在巨大的风险。在2010年北京召开的第二届中国肩肘外科协作组学术会议上,各国专家讨论认为:结节愈合仍然是肩关节置换治疗肱骨近端骨折的瓶颈,有待于进一步探讨和提高。本讲座向同道推荐一种作者认为较有效的肩关节置换手术中大小结节复位固定的方法:NiceKnot结固定法。NiceKnot 结的方法与特点。